Coronavirus: nuovo modulo di autocertificazione (pdf)

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10/03/2020

Spostamenti con emergenza Coronavirus, abbiamo elaborato un nuovo modulo di autocertificazione in base all’ultimo provvedimento del Governo.

Coronavirus: nuovo modulo di autocertificazione (pdf)

Spostamenti con emergenza Coronavirus, abbiamo elaborato un nuovo modulo di autocertificazione in base all’ultimo provvedimento del Governo, è possibile scaricare qui il pdf: Modulo autodichiarazione Coronavirus 10_03_2020
 

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445

 

Il sottoscritto___________________ , nato il__________________ a _____________________ , residente in via_______________________ Comune___________________ provincia _____________numero tel. _________________________

consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e art 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ 

Di essere in transito da proveniente da e diretto a _____________________________________________

Di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui all’art. 1, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 9 marzo 2020 concernenti lo spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale, nonché delle sanzioni previste dall’art. 4, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’ 8 marzo 2020 in caso di inottemperanza (art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);

 Che lo spostamento è determinato da:

o comprovate esigenze lavorative;

o situazioni di necessità;

o motivi di salute;

o rientro presso il proprio domicilio, abitazione

o residenza.

A questo riguardo, dichiara che ____________________________________________________________ (specificare la motivazione: lavoro presso…. Oppure motivazione medica, visita ecc. o altri motivi inerenti il provvedimento che prevedono lo spostamento).

 

Data, ora e luogo del controllo

_______________________

 

Firma del dichiarante                                                                                                      L’Operatore di Polizia

___________________

 

Si allega documento di identità