Modulo autocertificazione per assenza visita medica, esami e prestazioni specialistiche (pdf)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’ (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.)
Il/La sottoscritto ____________________________________________ nato a ___________________________ Il __________________________ residente a _______________________ Via______________________ __________________________________codice fiscale__________________________ documento ________________________ n° _____________________

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità

DICHIARA

che lo/la stessa/o in data _______________ si è recato/a presso (denominazione struttura)_________________________ in_______________________ __________________________ Via/Piazza____________________ n° ______________
CAP_____________ per sottoporsi a visita/ terapia/ prestazione specialistica/ esami diagnostici
dalle ore ________  alle ore____________.

Si allega copia documento di identità.

Luogo e data ___________                                              Il/La Dichiarante ___________________

È possibile scaricare qui il modulo in pdf: Modulo autocertificazione per assenza visita medica

Le foto presenti in questo articolo sono concesse in licenza a Giddy Up srl