Coronavirus: c’è un nuovo modulo di autocertificazione (pdf)

Coronavirus: nuovo modulo di autocertificazione sulle nuove disposizioni del 23 marzo 2020, da scaricare, stampare e compilare.

Spostamenti con emergenza Coronavirus, abbiamo elaborato un nuovo modulo di autocertificazione in base all’ultimo provvedimento del Governo, lo potete copiare e incollare dall’articolo oppure scaricarlo il pdf qui: nuova_autocertificazione 23 marzo 2020

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445

 

Il sottoscritto___________________ , nato il__________________ a _____________________ , residente in via_______________________ Comune___________________ provincia _____________numero tel. _________________________

Identificato con il documento _________________ n. ____________ rilasciata dal __________________

consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e art 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ 

➢ di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui al combinato disposto dell’art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 marzo 2020 e dell’art. 1, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 9 marzo 2020 concernenti lo spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio
nazionale;

➢ di non essere sottoposto alla misura della quarantena e di non essere risultato positivo al virus COVID-19 di cui all’articolo 1, comma 1, lettera c), del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’ 8 marzo 2020;

➢ di essere a conoscenza delle sanzioni previste, dal combinato disposto dell’art. 3, comma 4, del D.L. 23 febbraio 2020, n. 6 e dell’art. 4, comma 2, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’ 8 marzo 2020 in caso di inottemperanza delle predette misure di contenimento (art. 650 c.p. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);

che lo spostamento è determinato da:

Ο comprovate esigenze lavorative situazioni di necessità;

Ο motivi di salute;

Ο rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza.

A questo riguardo, dichiara che ____________________________________________________________ (specificare la motivazione: lavoro presso…. Oppure motivazione medica, visita ecc. o altri motivi inerenti il provvedimento che prevedono lo spostamento).

Data, ora e luogo del controllo

_______________________

 

Firma del dichiarante                                                                                                      L’Operatore di Polizia

___________________

 


Per essere sempre aggiornato, seguici su: Facebook - Twitter - Gnews - Telegram - Instagram - Pinterest - Youtube

Condividi questo articolo sui Social
TwitterFacebookLinkedInPin ItWhatsApp

Angelina Tortora

Giornalista pubblicista, amministratore e autrice presso Notizieora.it. Ragioniera commercialista e revisore legale iscritta all'albo. Ha collaborato per molti anni con il Caf Tutela Fiscale e con la testata Investireoggi.it area Fisco e previdenza. Scrivere è passione, è vita, mi accompagna da quando ero bambina. Attraverso la scrittura posso comunicare notizie, idee e soprattutto aiutare gli altri. In un mondo dove tutto va all’incontrario, e dove tutto è confusione, il mio obiettivo è quello di diffondere notizie che aiutino. NotizieOra rappresenta la realizzazione di un sogno, dove esprimersi è libertà, è passione. “Solo attraverso la scrittura possiamo avere notizia di uomini che ci hanno preceduto e scoprire in cosa si sono distinti. E, come i classici insegnano, se si ha memoria di qualcuno, se ne protrae l’esistenza.”