Legge 104: modulo da scaricare per domanda trasferimento posto di lavoro

Se si è affetti da patologie invalidanti, la normativa della legge 104 tutela i lavoratori dando loro la possibilità del trasferimento del posto di lavoro più vicino al domicilio. Il trasferimento sia che si tratti di impiego nel settore pubblico che in quello privato, non è facile. Tante le problematiche e le criticità riscontrare dai lavoratori. Abbiamo redatto un modulo da modificare secondo le esigenze da presentare al proprio datore di lavoro. Questo fac simile riguarda il trasferimento per il lavoratore in possesso della legge 104.

Troverete qui il modulo per il lavoratore che chiede il trasferimento per avvicinarsi alla sede del familiare con handicap grave ai sensi della legge legge 104 art. 3 comma 3: Trasferimento con legge 104: modulo di richiesta per il posto di lavoro vicino al familiare

Modulo di domanda per trasferimento ai sensi della legge 104 del 5 febbraio 1992

Indirizzo (Ente di appartenenza o azienda)

ISTANZA DI TRASFERIMENTO

Il/la sottoscritto/a __________________Codice fiscale __________________nato/a _______ _______il ____________, residente a __________________prov. ____________
dipendente in qualità di___________________________ con rapporto di lavoro a:

• tempo indeterminato
• tempo determinato fino al ____
• a tempo pieno

C H I E D E

di essere trasferito/a in una delle sedi che, qui di seguito, indica in ordine di preferenza:

1)……………………………………………………………..;

2) …………………………………………………………….;

(si possono indicare anche più sedi di lavoro)

Il/la sottoscritto/a sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti

D I C H I A R A 

La richiesta del trasferimento alla sede più vicina si rende necessaria per i seguenti motivi (spiegare nel dettaglio la patologia invalidante che impedisce di recarsi al posoto di lavoro lontano da casa)___________________________________________________.

• di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui consegue la perdita della legittimazione alle agevolazioni;
• che la copia della documentazione presentata è conforme all’originale

A tal fine rilascia

• Copia del verbale della apposita Commissione Medica di cui all’art. 4, comma 1, della Legge n. 104/1992 integrata ai sensi dell’art. 20, comma 1, del D.L. n. 78/2009 convertito nella legge n. 102/2009, attestante lo stato di “disabilità grave” ai sensi dell’art. 3, comma 3, della legge n. 104/1992.

• Certificato del medico specialista nella patologia di cui è affetto, in cui si evidenziano le difficoltà a raggiungere il posto di lavoro. 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA’

Concernente fatti, stati, o qualità a diretta conoscenza dell’interessato

( Art. 47 DPR 28/12/2000 n.445)

consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penalee delle leggi speciali in materia; consapevole che, ai sensi dell’art. 33, comma 7-bis della legge n. 104/1992, fermo restando la verifica dei presupposti per l’accertamento della responsabilità disciplinare, il lavoratore decade dai diritti di cui all’art. 33 della legge n. 104/1992, qualora il datore di lavoro accerti l’insussistenza o il venir meno delle condizioni richieste per la legittima fruizione dei medesimi diritti; sotto la propria responsabilità

Luogo e data 

Firma (Nome e Cognome) 

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