Modulo autocertificazione per assenza visita medica, esami e prestazioni specialistiche (pdf)

Modulo da scaricare e presentare al datore di lavoro: autocertificazione per visite mediche, esami di laboratorio e prestazione specialistiche (pdf).

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’ (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.)
Il/La sottoscritto ____________________________________________ nato a ___________________________ Il __________________________ residente a _______________________ Via______________________ __________________________________codice fiscale__________________________ documento ________________________ n° _____________________

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità

DICHIARA

che lo/la stessa/o in data _______________ si è recato/a presso (denominazione struttura)_________________________ in_______________________ __________________________ Via/Piazza____________________ n° ______________
CAP_____________ per sottoporsi a visita/ terapia/ prestazione specialistica/ esami diagnostici
dalle ore ________  alle ore____________.

Si allega copia documento di identità.

Luogo e data ___________                                              Il/La Dichiarante ___________________

È possibile scaricare qui il modulo in pdf: Modulo autocertificazione per assenza visita medica


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Angelina Tortora

Giornalista pubblicista, amministratore e autrice presso Notizieora.it. Ragioniera commercialista e revisore legale iscritta all'albo. Ha collaborato per molti anni con il Caf Tutela Fiscale e con la testata Investireoggi.it area Fisco e previdenza. Scrivere è passione, è vita, mi accompagna da quando ero bambina. Attraverso la scrittura posso comunicare notizie, idee e soprattutto aiutare gli altri. In un mondo dove tutto va all’incontrario, e dove tutto è confusione, il mio obiettivo è quello di diffondere notizie che aiutino. NotizieOra rappresenta la realizzazione di un sogno, dove esprimersi è libertà, è passione. “Solo attraverso la scrittura possiamo avere notizia di uomini che ci hanno preceduto e scoprire in cosa si sono distinti. E, come i classici insegnano, se si ha memoria di qualcuno, se ne protrae l’esistenza.”